每周六上午，在富康花园小区的“健康小屋”前，一批居民自觉排队等候医生问诊，其中不少人是慢性病患者。

　　“在自家门口就有家庭医生服务，省去我们很多麻烦。”曾凤基老人今年80多岁了，患有高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病，但由于行动不便，她以前很少去看医生，自从6月份“健康小屋”揭牌成立以后，她每周六都和老伴前来问诊。

　　“经过多次检查问诊，目前老人的健康档案更加完善了，这有利于我们后续跟进治疗。”黄江镇社区卫生服务中心医生童声华说，慢性病需要进行长期调理，医生每个月都要根据病人的最新情况开具处方药。

　　截至目前，黄江镇7个社区已建立了20多万份健康档案。为进一步解决社区居民看病难、看病贵问题，黄江目前正在依托居民健康档案，优化整合黄江医院健康体检和社区健康管理资源，深化家庭医生签约服务，构建黄江医院-社区卫生医联体，打造全镇健康管理服务平台。

　　“通过健康管理中心，可以将黄江医院的部分患者引导到社区进行治疗，比如一些慢性病患者，这样就大大降低了医疗费用。”黄江镇社区卫生服务中心主任陈立群说，在社区治疗社保报销比例高达75%，而在医院治疗社保只能报销50%，因此短短两个月时间，社区已新纳入高血压患者管理258人。

　　超5万人签约家庭医生服务

　　“上个月检查出血糖偏高了，上个星期医生电话提醒我过来复查，发现血糖还是没有降下来。”8月28日下午，家住板湖村的梁先生如约来到黄江镇社区卫生服务中心拿药。

　　梁先生今年70岁，家里离社区卫生服务中心仅五分钟车程。“年纪大了，不想麻烦子女，在家门口就能就医非常方便。”梁先生说自己很早就与社区卫生服务中心签约家庭医生服务，身体稍有不适就会向家庭医生咨询，“现在我们不仅是微信好友，更像是家人”。

　　“刚查出血糖偏高时，我让他调整了饮食习惯并注意休息，但是他的血糖始终没有降下来，于是我让他今天过来拿药，先吃一个月再看看情况。”周怀君是梁先生的家庭医生，目前他已经与2000多名社区居民签订家庭医生服务。

　　在人口基数大、医疗资源紧张、医院分布不均衡等客观问题不断涌现的当下，如何解决“看病难”“看病贵”成为社会关注的焦点。为破解这一难题，近年来黄江不断完善社区卫生服务体系，打造“十五分钟”医疗服务圈。如今，“小病不用去医院，康复可以在社区”已成为现实。据不完全统计，目前黄江已有超5万人签约家庭医生服务。

　　“随着越来越多人签约家庭医生服务，各社区卫生服务站面临压力。”陈立群说，2009年社区卫生服务机构的就诊量仅30万人次，而近年来的就诊量早已翻倍。

　　为了满足社区居民看病需求，黄江加快推进社区卫生服务站标准化建设，目前全镇已完成一个中心、八个站点建设，其中仅梅塘社区就建立了长龙、星光、田心三个社区卫生服务站。

　　“梅塘片区远离黄江镇区中心，医疗资源相对不足，为此黄江正在将田心卫生服务站升级为副中心，加大医疗资源投入。”陈立群说，今后梅塘社区的居民在社区即可进行X光和彩超检查。

　　今年6月，黄江镇社区卫生服务中心联合黄江医院成立健康管理中心，为辖区慢性病患者提供便民服务点。“我们派驻家庭医生团队到黄江医院，将未接受慢病管理的患者纳入到东莞市社区卫生服务平台，并转介给居住地附近的社区卫生服务站，以便社区医生及时建立健康档案，提供随访服务。”周怀君说，截至目前，接受至少一次及以上随访服务的患者将近300人，累计新纳入糖尿病患者管理237人。

　　为进一步推动医疗资源下沉至社区，黄江还率先尝试在小区开设“健康小屋”，定期为小区居民提供医疗服务。从成立至今，2个月时间，富康花园“健康小屋”已为200多名居民提供服务，并促使约70人签约家庭医生服务。此外，在服务过程中，还新发现2名高血压病患者和3名糖尿病患者。

　　越来越多疾病在社区被及时发现

　　“由于在家门口看病方便，我们一家人经常抽空过来检查身体。”梁先生说，母亲的胆结石、父亲的胰腺癌、母亲的乳腺癌都是在社区检查出来的，“还好发现及时，否则不但要花费巨额医疗费，还极有可能医不好了。”

　　记者在黄江镇社区卫生服务中心一楼看到，这里开辟了一个专门的区域，张贴有家庭医生服务区等相关标识，可以为签约群众提供体检、诊疗服务。周怀君说，利用这里的体检设备，签约家庭每年可享受一次较为全面的体检服务。

　　“在医疗服务上我们采取的是团队协作形式，全镇社区卫生服务机构共成立了33个家庭医生服务团队，成员包括全科医生、全科护士、公卫医生、中医医生、药剂师，服务全镇所有村委、社区。”周怀君介绍，全镇每一个服务站点均设立了一个家庭医生签约服务区，进行签约、履约服务。目前根据每日预约人数，会安排至少一名医生在此坐诊。

　　近年来，越来越多疾病在社区被及时发现，为此黄江镇社区卫生服务中心先后与多家三甲、二甲以及专科医院签署了医联体协议。其中，与黄江医院建立了双向转诊制度，黄江医院每周五派出专家到社区卫生服务中心慢病门诊坐诊，主要的服务内容包括心血管病、糖尿病等。此外，黄江医院还对社区全科医生进行知识培训、带教。

　　“慢性病往往还会引起并发症，比如糖尿病就会引起眼睛视力减弱。”周怀君说，2018年11月起与东莞爱尔眼科医院签定医联体协议。主要的服务内容包括：医院眼科专家每周星期二上午到中心义诊，辅助中心进行高血压、糖尿病、老年人等慢病群众的眼底检查、筛查，对全科医生进行眼科知识培训、带教，接收全科医生到医院进修等。截至2020年8月，该中心累计诊治眼科疾病8百多人次，进行眼底检查、筛查2千多人次。

　　在推进医联体建设方面，黄江把脉区域医疗需求，面向社区基层，与社区医疗服务中心加强横向联系，畅通沟通创造渠道，推进信息共享和优势互补，先期推出有实际需求、有市场前景、有技术保障、有提升空间的医学服务项目。在此基础上，全面推进医疗服务功能的内涵提升和外延拓展，加强医院与社区卫生服务中心、三甲医院的医联体建设，进行资源互补，加强人才培养，促进相互发展。

　　“医联体的建设，重点就是解决居民看病难、看病贵问题。”陈立群说，目前社区的医疗条件已经有了很大的改善，像一些慢性病完全可以在社区进行治疗。据他估算，慢性病患者在社区治疗每年仅医药费就节省数百元。

　　从“坐堂式”被动服务转变为主动服务

　　在黄江镇社区卫生服务中心内，周怀君向记者展示了一张《家庭医生式服务协议书》，上面详细介绍了签约家庭医生服务过程中，医生与患者之间的权利与义务。

　　其中医生方面需要提供的服务共4大项18小项，包括：为家庭成员建立健康档案、为签约家庭提供健康咨询指导、为65岁以上老人提供健康体检、为育龄妇女提供孕期保健指导、为0到6岁儿童建立保健手册和开展新生儿访视服务等。“可以说，家庭医生的服务涵盖了从出生到死亡所有的健康卫生需求。”周怀君表示。

　　而在签约家庭需要承担的责任部分，则只有简简单单的四行字，主要是要求签约患者主动配合医生治疗、提供真实的身体变化情况等。与医方承担的义务相比，患者几乎不需要付出任何实质上的成本。在服务收费一项中，协议也注明了“免费服务项目不收取任何费用。协议双方通过商定增加医疗服务事项，如涉及收费项目，按照有关文件标准执行。”

　　“家庭医生签约服务关键点在于转变基层医疗卫生服务机构服务模式，由过去被动‘坐堂式’服务转变为主动服务，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理服务，形成基层首诊、分级诊疗就医格局。”周怀君表示，签约后，社区卫生服务中心的家庭医生服务团队将为签约家庭建立健康档案，对家庭成员进行健康评估，针对评估结果，与家庭成员一起拟定个性化的干预方案。

　　通过干预计划的实施，减少健康危险因素，预防非传染性慢性病的发生，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行健康管理。对于老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、残疾患者等，还可以提供免费的上门服务、健康咨询、预约服务、健康年检等。

　　在母婴保健管理方面，黄江镇社区卫生服务中心与黄江医院妇产科、黄江南国妇儿医院妇产科建立协同合作关系，联合开展孕产妇管理及0-6岁儿童健康管理工作。2019年黄江社区卫生服务中心产后访视率高达109.13%，新生儿访视率达86.98%。

　　在老年人健康管理方面，中心定期到敬老院、护老院开展义诊活动，免费为在院老人提供老年人健康体检、慢性病老年人提供慢性病体检，2019年度共义诊40余次，约2240人次。同时，家庭医生还为行动不便的老年人提供上门随访服务，主动上门为老年人提供健康检查，中医药健康指导、预防疾病与伤害等健康指导服务。

　　此外，为更好地开展慢性病管理工作，中心与裕元门诊建立协作关系，将裕元门诊就诊的自费病人、社保病人，通过协同合作将其纳入慢性病患者健康管理。2019年度，高血压患者健康管理任务完成率达45.98%、糖尿病患者健康管理任务完成率达54.25%，较2018年同期增长22.64%、22.63%。